Анемия – распространённый и хорошо известный синдром у людей, страдающих хронической болезнью почек (ХБП). Диагностируют анемию при снижении уровня гемоглобина <115 г/мл у женщин и 135 г/мл у мужчин. Анемия может встречаться на разных стадиях ХБП, но частота её заметно увеличивается при прогрессировании заболевания. Так, например, распространённость анемии при компенсированной хронической почечной недостаточностью (ХПН) составляет около 80% и 100% - у больных далеко зашедшей ХПН (И.А. Борисов. Хроническая почечная недостаточность. В мире лекарств, №1 1999). Причинами анемии при ХПН является как прогрессивное снижение синтеза почками эритропоэтинов - гормона, стимулирующего образование эритроцитов, так и изменениями самих эритроцитов, становящихся более ригидными и склонными к агглютинации (склеиванию) и гемолизу (разрушению).

Анемия оказывает негативное влияние на многие жизненно-важные системы организма. Так анемия способствует развитию дилатации (расширение) и гипертрофии (утолщение) левого желудочка сердца – неблагоприятному фактору риска смерти. Также анемия повышает риск развития таких сосудистых катастроф, как инфаркт и инсульт, а также развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. Частота госпитализаций достоверно выше у пациентов с анемией, чем без таковой.

При развитии анемии у больных ХПН качество жизни снижается в большей степени, чем у пациентов без анемии. Страдают не только физическое и психическое здоровье, но и социальная активность, и эмоциональная сфера.

Лечение анемии необходимо начинать сразу после установления диагноза вне зависимости от стадии почечного заболевания и необходимости в заместительной терапии почек. У пациентов с ХБП концентрация гемоглобина должна поддерживаться на целевом уровне 110 - 120 г/л (гематокрит >33%)— или эта концентрация должна быть достигнута в течение 4 месяцев после начала лечения вне зависимости от пола, возраста и расы.

У пациентов с низкими начальными концентрациями гемоглобина целевой уровень должен быть достигнут как можно раньше. Точные целевые концентрации гемоглобина должны подбираться индивидуально с учетом пола, возраста, расы, активности пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. У пациентов, получающих гемодиализ, концентрация гемоглобина, измеряемая до начала процедуры диализа, выше 120 г/л не желательна в связи с рисками, которые могут возникнуть по причине постдиализной гемоконцентрации (сгущения крови).

Принципиально новые возможности в лечении почечной анемии появились в 1985 г., когда было проведено успешное клиническое испытание первого препарата рекомбинантного человеческого эпоэтина, полученного методом генной инженерии - Эпрекса. При этом фармакологическая коррекция дефицита эпоэтина при ХПН обеспечивала нормальную стимуляцию костного мозга при анемии. Эпрекс не только стимулирует пролиферацию (деление) эритроидных клеток, но и влияет на их дифференциацию, созревание, скорость синтеза глобина, а также на утилизацию железа костным мозгом, скорость выхода ретикулоцитов (предшественников эритроцитов) из костного мозга в кровь с превращением их в зрелые эритроциты (1).

Современные препараты эпоэтина – это высокоочищенные гликопротеиды, состоящие из полипептидных цепей и карбогидратной части (альфа или бета), на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. В соответствии с классификацией выделяют: эпоэтины-альфа (Эпрекс), эпоэтины-бета (Рекормон) и дарбэпоэтин (Аранесп). Это оригинальные лекарственные препараты с длительным опытом применения (Эпрекс и Рекормон применяются уже не один десяток лет), большой доказательной клинической базой, проверенной эффективностью и безопасностью. Препараты рекомбинантного человеческого эпоэтина применяются внутривенно или подкожно. По сравнению с подкожным при внутривенном способе введения концентрация эпоэтина в крови в 10–15 раз выше, а период полувыведения в 2–3 раза короче. Подкожный способ введения эпоэтина не уступает внутривенному по эффективности, однако является более безопасным и экономичным (1).

В последние годы наряду с оригинальными эпоэтинами появилось большое количество аналогов, т.е. биосинтетических продуктов, воспроизведенных в соответствии инновационным биосинтетическим продуктам, в большей или меньшей степени воспроизводящих оригинальный препарат. Качество, безопасность и эффективность биосинтетических продуктов в значительной степени зависит от процессов производства, очистки и приготовления лекарственных форм. Поэтому, последующие биологические вещества могут отличаться от исходного препарата (2). Дело в том, что молекулы биологических лекарственных средств (эритропоэтины) отличаются значительно большими размерами по сравнению с веществами, полученными методом химического синтеза, и приобретают после трансляции третичную структуру. Такая смесь может быть высоковоспроизводимой при использовании мощной стандартизации и контроля на всех этапах производственного процесса, в то же время из-за сложности строения воссоздать точную копию биологического препарата практически невозможно, поскольку они не могут быть полностью «биотождественными», а только лишь «биоаналогичными». По тем же причинам невозможна адекватная характеристика биофармацевтических препаратов: невозможно адекватно охарактеризовать их с помощью существующих методов анализа (3).

ЭПО должны назначаться всем пациентам с ХБП, имеющим уровень гемоглобина менее 110 г/л (при условии измерения не менее 2 раз подряд в течение двух недель), если все остальные возможные причины анемии были исключены.

Артериальное давление должно тщательно контролироваться у всех пациентов с ХБП, в особенности во время начала ЭПО терапии и до достижения целевых концентраций гемоглобина.

Всем пациентам с ХБП и почечной анемией, получающим ЭПО, необходимо назначать железо для поддержания (или достижения) целевых значений Hb вне зависимости от проведения / непроведения диализа. Для пациентов, находящихся на ГД, потребности в железе могут быть выше, чем для пациентов не получающих гемодиализ. Внутривенный путь введения железа для пациентов с ХБП является оптимальным, так как железо, назначенное через рот, плохо абсорбируется у пациентов с уремией.

Трансфузии эритроцитов по возможности следует избегать у пациентов с ХБП, в особенности у пациентов, ожидающих пересадку почки. Переливания не должны проводиться, за исключением одного из нижеследующего:

• симптоматическая анемия (усталость, стенокардия, одышка)
• острое осложнение анемии по причине потери крови (кровоизлияние или операция) или гемолиз.
• тяжелая резистентность или сниженная чувствительность к ЭПО терапии, например, по причине наличия гематологического заболевания или выраженного воспаления при системных заболеваниях соединительной ткани.

Иногда доктор может назначить сопутствующее лечение. Сопутствующей терапией называются такие формы лечения, которые могут способствовать оптимизации ответа пациента на терапию ЭПО. За исключением железа и определенных витаминов, преимущества сопутствующей терапии еще до конца не доказаны, что не позволяет рекомендовать ее для использования в широкой практике. С другой стороны, некоторые формы сопутствующей терапии могут быть эффективны у части пациентов.

• Применение витамина Е может уменьшить оксидантный стресс, который связан с резистентностью к лечению ЭПО. Использование одноразовой дозы витамина Е (1200МЕ) за 6 часов до проведения ГД в сочетании с интенсивным курсом внутривенного железа может на длительный срок защитить от заболеваний, ассоциированных с окислительным стрессом.
• Коррекция нарушенного содержания витамина С может снизить резистентность к ЭПО терапии и усилить действие витамина Е. Прием больших доз внутривенного витамина С должен сопровождаться наблюдением за пациентом