За метаболизм ингибиторов протонной помпы (ИПП) и целого ряда ксенобиотических соединений в организме человека отвечает филогенетически древнейшая ферментная система цитохрома Р450, представленная у млекопитающих 18 семействами [1]. Представитель второго семейства изоэнзим CYP2C19 (5-мефенитоин гидроксилаза), является ответственным за метаболизм целого ряда лекарственных средств, в первую очередь ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол), антидепрессантов (имипрамин), бен-зодиазепинов, пропранолола и др.[2,3]. Генный полиморфизм CYP2C19 подразделяет популяцию человека на три фенотипические подгруппы: быстрые метаболайзеры (БМ), промежуточные метаболайзеры (ПМ) и слабые метаболайзеры (СМ) [4]. Пациенты относящиеся к БМ осуществляют быстрый метаболизм ИПП и следовательно высокая концентрация препарата в крови поддерживается меньший промежуток времени, нежели в группах ПМ и в особенности СМ [3,5]. Таким образом, замедленный метаболизм омеп-разола в группе СМ создает условия для 100% эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori) у пациентов получающих тройную «терапию первого ряда», т.к. позволяет антибиотикам полноценно реализовать свой антибактериальный потенциал [3]. Мета-анализ проведенный группой исследователей из Германии [6] показал, что среди 2/3 представителей белой расы будет ожидаться снижение показателей эрадикации Н. pylori на 20% в связи с ожидаемым в данной популяции значительным числом БМ. Ранее проведенное изучение эффективности тройной терапии у детей с Н. pylori инфекцией в Республике Башкортостан продемонстрировало низкую эффективность эрадикации (71%) комбинации омепразол, тинидазол и амоксициллин [7]. Уровень первичной резистентности культур Н. pylori к метронидазолу у детей в Республики Башкортостан на тот момент не превышал 25%. В связи с этим, целью работы явилось изучение аллельных вариантов гена CYP2C19 у пациентов детского возраста с Н. pylori инфекцией, и возможного влияния генетического полиморфизма CYP2C19 на эффективность эрадикационной терапии. С точки зрения объективности исследования дети являются более подходящим контингентом, поскольку значительно реже являются хроническими курильщиками, а курение является самостоятельным фактором снижения эффективности эрадикационной терапии [4].
Под наблюдением находилось 59 пациентов страдающих Н. pylori инфекцией (хронический гастрит/гастродуоденит) в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 13.8±1.3 лет; 37 мальчиков/22 девочки). Все дети были госпитализированы в гастроэнтерологическое отделение Республиканской детской клинической больницы г. Уфы в связи с хроническим жалобами диспепсического характера. Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование (Olympus GIF PQ 20, Япония) с забором материала слизистой оболочки антрального отдела желудка для гистологического исследования и диагностики Н. pylori. Диагноз Н. pylori инфекции устанавливался с помощью гистобакте-риоскопии (с окраской по Giemsa) в сочетании с быстрым уреазным тестом («Хелпил-тест», АМА, Санкт-Петербург) или выделением культуры микроорганизма с использованием агара «Columbia» с добавлением 5% эритроцитов барана. Эрадикация верифицировалась с помощью дыхательного теста («Хелик-тест», АМА, Санкт-Петербург) согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса. У всех пациентов до начала лечения проводился забор крови. Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови методом фенольно-хлороформной экстракции. Проведено генотипирование функционально значимых аллельных вариантов гена CYP2C19 (кодирующего фермент монооксигена-за семейства цитохрома Р450) - G681A (*2) и G636A (*3). Генотипирование аллелей G681A (*2) и G636A (*3) проводилось методом полимеразной цепной реакции (GWH) с использованием двух пар аллельспепифических праймеров [4]. Для амплификации использовали реакционную смесь объемом 25 мкл, которая содержит 2,5 мкл lOxTaq-буфера (67 мМ трис-HCl (рН 8,8), 16,6 мМ (NH^SO*, 1,5 мМ MgCl2, 0,01% Tween-20), 30-100 нг геномной ДНК, смесь dNTP (dATP, dGTP, dCTP, dTTP no 200 мкМ каждого), 1 ед. ДНК-полимеразы Termus aquaticus (производства фирмы «Силекс», г. Москва) и 5-10 пМ аллельспецифичных праймеров. GWH проводили по схеме: начальная денатурация (94°С, 4 мин.); 28-30 циклов амплификации со следующими параметрами: 1) денатурация - 94°С, 35-60 сек; 2) отжиг - 58-59°С, 35-60 сек; 3) синтез - 72°С, 45-120 сек; после чего проводили инкубацию при 72°С, в течение 10 минут. Условия проведения GWH варьировали в зависимости от температуры отжига праймеров. Размеры аллелей определяли путем одновременного электрофореза с ДНК фага X, гидролизированного рестриктазой PstI или плазмиды pUC19, рестрицированной Mspl или Hpall. Разделение фрагментов ДНК проводили с помощью электрофореза в 2% агарозном геле. Электрофорез проводили в 1хТБЕ буфере (0,089 М трис-НС1; 0,089 М борная кислота; 0,002 М ЭДТА, рН=8,0) Перед нанесением на гель пробы смешивали в соотношении 5:1с краской, содержащей 0,25% бромфенолового синего, 0,25% ксиленцианола и 15% фикола. После окончания электрофореза гель окрашивали раствором бромитстого этидия и фотографирвали при УФ-освещении. Аллели полиморфного локуса CYP2C19 G681A определяли по следующей схеме: полоса длинной в 131 п.н. соответствует аллели CYP2C19*681G, а в 105 п.н. аллели CYP2C19*681A. Аллели второго полиморфного локуса CYP2C19 G636A определяли по следующей схеме: полоса длинной в 377 п.н. соответствует аллели CYP2C19*636G, а в 255 п.н. аллели CYP2C19*636A. В обоих полиморфных локусах нуклеотидная замена G на А приводит к появлению «медленного аллеля». Таким образом, выборка больных были разбиты на три фенотипические группы: быстрые метабо-лайзеры(БМ), метаболайзеры с промежуточной активностью(ПМ) и слабые метаболайзе-ры(СМ) на основе генотипов по локусам CYP2C19 G681A и CYP2C19 G636A.
Все пациенты получали традиционный курс лечения [8]: омепразол - 1 мг/кг в сутки, фуразолидон - 10 мг/кг в сутки, амоксициллин - 25 мг/кг в сутки или кларитромицин (фромилид) - 7.5 мг/кг в сутки сроком на 10 дней. Эрадика-ция признавалась состоявшейся при отрицательном результате дыхательного теста спустя 6 недель от момента прекращения лечения. У пациентов с несостоявшейся эрадика-цией был использован повторный курс лечения в режиме квадротерапии: рабепразол (париет) - 1 мг/кг в сутки, макмирор (нифуратель) - 15 мг/кг 2 раза в сутки, Де-нол - 8 мг/кг в сутки и амоксициллин - 25 мг/кг в сутки [9] сроком на 10 дней. Использование рабепразола (париета) в режиме «терапии второго ряда» было обусловлено особенностями фармакокинетики препарата, независящей от генетического полиморфизма CYP2C19 [5,9,10].
При проведении эндоскопического исследования диагноз нодулярного хронического гастрита был установлен у 36 детей (61%), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - у 9 детей (15.3%), эритематозного хронического гастрита - у 14 (23.7%). К группе БМ принадлежало 32 ребенка (54.2%) от общего числа обследованных пациентов с Н. pylori инфекцией. К группе ПМ принадлежал 21 ребенок (35.6%), а к группе СМ - 6 пациентов (10.2%). Среди пациентов с ЯБДК 3 ребенка принадлежали к группе БМ, 5 - к группе ПМ и 1 ребенок - к группе СМ. Общий показатель эрадикации среди всех исследованных пациентов составил 69.5% (41 пациент). В группе БМ эрадикация Н. pylori была остигнута у 21 ребенка (65.6%), в группе ПМ - у 15 детей (71.4%), а в группе СМ - у 5 детей (83.3%). У 18 пациентов с персистенцией Н. pylori инфекции после применения терапии 2 ряда эрадикация Н. pylori была достигнута у 16 пациентов (88.8%). Полученные результаты указывают на необходимость определения типа метаболизма ИПП у пациентов с хеликобактерной инфекцией. В Республики Башкортостан число быстрых метаболайзеров ИПП оказалось достаточно высоким (более 50% в изучаемой популяции). Разумеется, исходя из полученной информации, нельзя сделать однозначный вывод о высокой распространенности лиц с фенотипом БМ среди населения нашего региона, т.к. изучаемая популяция была достаточно мала. Однако очевидно что в популяциях с низким уровнем ответа на тройную терапию основанную на комбинации ИПП с антибиотиками проведение такого скрининга оправдано, как с клинических так и с экономических позиций. Следует также отметить, что схема в которой омепразол был заменен рабепразолом продемонстрировала значительно большую эффективность даже у больных с неудавшейся эрадикацией после проведения терапии 1 ряда, в том числе и среди лиц принадлежащих к фенотипу БМ. Это наблюдение еще раз подтверждает определенные преимущества рабепразола (париета) перед ИПП других групп, метаболизирую-щихся системой монооксигеназ цитохрома Р450. На это обстоятельство указывали и другие отечественные и зарубежные исследователи [3,5,9,10]. Е.А. Корниенко и О.Г. Клоч-ко [10] указывают на высокую активность ферментных систем печени ребенка и очень большую скорость метаболизма омепразола в детском возрасте. Рабепразол в организме метаболизируется неферментным путем в рабепразол-тиоэфир, и только некоторое его количество окисляется в дисметилрабепразол системой цитохрома CYP2C19. Следовательно, CYP2C19 почти не участвует в общем метаболизме рабепразола в сравнении с другими ИПП, и CYP2C19 генетический полиморфизм оказывает на него незначительное влияние [3].
Это особенно привлекательно в педиатрии, поскольку такой путь метаболизма значительно повышает профиль безопасности препарата, в том числе и в отношении побочных реакций при комбинации рабепразола с другим препаратами метаболизирующими-ся через систему цитохром Р450 [10]. На более высокую эффективность рабепразола в сравнении с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом указывали и зарубежные исследователи [4,6]. Обобщая вышеизложенное следует подчеркнуть, что во многих регионах РФ не проводится скрининг на наличие лиц быстро метаболизирующих ИПП. Это существенно усугубляет ситуацию и с распространенностью Н. pylori и с формированием ее тяжелых инвалидизирующих форм (ЯБДК, рак желудка). Решением данной проблемы, по нашему мнению, является переориентация на альтернативный по отношению к традиционным ИПП препарат рабепразол (париет), безопасность и эффективность которого подтверждают как наши данные, так и авторитетные педиатрические исследования [9,10].
Цель работы: изучение аллельных вариантов гена CYP2C19 у пациентов детского возраста с Н. pylori инфекцией, и возможного влияния генетического полиморфизма CYP2C19 на эффективность эрадикационной терапии.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 59 пациентов с Н. pylori инфекцией в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 13.8±1.3 лет; 37 мальчиков/22 девочки). Все пациенты получали курс лечения: омепразол - 1 мг/кг в сутки, фуразолидон - 10 мг/кг в сутки, амоксициллин - 25 мг/кг в сутки или кларитромицин - 7.5 мг/кг в сутки сроком на 10 дней. Больные были разбиты на три фенотипические группы: быстрые метаболайзеры (БМ), метаболайзеры с промежуточной активностью (ПМ) и слабые метаболайзеры (СМ) на основе генотипов по локусам CYP2C19 G681A и CYP2C19 G636A.
Результаты. В группе БМ эрадикация Н. pylori была достигнута у 21 ребенка (65.6%), в группе ПМ - у 15 детей (71.4%), а в группе СМ - у 5 детей (83.3%).
Заключение: Полученные данные указывают на низкий показатель эрадикации для БМ и ПМ групп, обусловливая необходимость альтернативных режимов терапии с применением рабепразола.
Ключевые слова: дети, Н. pylori, CYP2C19, ингибиторы протонной помпы.
Корреспондирующий автор: Нижевич Александр Альбертович, 450057, г. Уфа-57, а/я 4894. Тел. 8 (347) 252 22 28, моб. 8 917 351 36 85. E-mail: aanj@rambler.ru
The aim of this study was to determine the effects of CYP2C19 polymorphism on H.pylori eradication in pediatric population in the Republic of Bashkortostan.
Methods. Fifty-nine children were entered into the study (age range: 12 to 17; 22 female). All the patients were infected with H.pylori and received the combination of omeprazole (lmg/kg/day), furazolidone (lOmg/kg/day) and amoxicilline (25mg/kg/day) or clarithromycin (7.5mg/kg/day) for 10 days. The participants were classified into 3 groups according to CYP2C19 genotype; rapid metabolizers (RM) (54.2%), intermediate metabolizers (IM) (35.6%) and poor metabolizers (PM) (10.2%). H.pylori infection status was assessed before and after the treatment. Results. The eradication rate was 65.6% for RM, 71.4% for IM, and 83.3 % for PM. Conclusion. The present study confirmed the low eradication rate for RM and for the IM groups. Alternative regimens expected to be with a higher eradication rate should be recommended (rabeprazole-based treatment).
1. Сибиряк СВ. Цитохром р450 и иммунная система /СВ. Сибиряк, В.А. Вахитов, Н.А. Курчатова. - Уфа.: Гилем, 2003. - 210с.
2. Meyer U. A. Molecular mechanisms of genetic polymorphism of drag metabolism / U. A. Meyer, U.M. Zanger//Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. - 1997. Vol.37 - P.269 - 296.
3. Miura M. Enantioselective Disposition of Lansoprazole and Rabeprazole in Human Plasma/Yakugaku Zasshi. - 2006. - Vol. 126.- 395 - 402.
4. Eradication rate of Helicobacter pylori according to genotypes of CYP2C19, iL - IB, and TNP - A/ Y. Ishida, Y. Goto, T. Kondo [et al]//Int. J. Med. Sci. - 2006. - vol.3 - P. 135-140.
5. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний /В. Д. Пасечников// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2004.-№3 - с.32-41.
6. Treiber G. CYP2C19 polymorphism and proton pump inhibitors (ppi) in Helicobacter pylori eradication therapy - a metaanalysis /G.Treiber, M. Schwab, U. Klotz// Helicobacter. -2004.-Vol.9.-P.571.
7. Nijevitch A. A. Is fibronectin (Fn) a factor for optimal quality of healing of peptic ulcer (PU), associated with Helicobacter pylori? / A.A. Nijevitch, V.U. Sataev, R.A1- Khashash// Helicobacter. - 2003. -Vol.8. -P.434
8. Перспективы применения ингибиторов протонной помпы в педиатрии/А.И. Хав-кин, Н.С. Рачкова, Н.С. Жихарева, З.К. Ханакаева// Русский медицинский журнал. -2003. -№3. -с. 134-137.
9. Хавкин А.И. Современные принципы терапии язвенной болезни /А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева, Н.С. Рачкова// Русский медицинский журнал. - 2005. - №3. - с. 153 -155.
10. Корниенко Е.А. Сравнительная эффективность ингибиторов протонной помпы у детей/ Е.А. Корниенко, О.Г. Клочко//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - №6. - с.72-75.
